プリンターの事故

連休初日に鼻と喉が痛くなり、病院に行った結果風邪と診断され、２日間を安静に過ごすという寂しい連休となった。
そんな連休中に病院で見かけた、おもしろいなと思った事故があったので書いておく。

小さめの病院

さほど大きくない病院だった。病院の受付窓口の隣に会計窓口があり、さらに隣に薬を受け取る窓口がある。そのため受付の方も薬剤師さんも皆同じ部屋で仕事をしていた。
薬剤師さんと思われる方が薬の準備をしたり、患者さんに薬の説明をしながら渡したりしている。その方達とは別に、どの患者さんにどの薬を渡すかが書かれた書類等を作成している方がいた（実際にはプリントしているだけかもしれないが）。

薬情はどこへ？

「◯◯さんの薬情*1が無いよ！」と、薬局内の方々がちょっと騒いでいたので、面白そうだったので眺めていた。どうやらプリントしたはずの薬情が薬剤師さんのところに届いていなかったらしい。
「◯◯さんの薬情はさっきまでここにあったじゃん！」「確かに印刷したはず...」などという会話が聞こえてきて、単なるヒューマンエラーではないなと感じた。
それもそのはずで、偶然にも年齢が近い同姓同名の人がいたらしく、それが話をややこしくしていた。確かに◯◯さんの薬情は印刷されていたのだ。ただ、もう一人の◯◯さんの薬情は印刷されていなかった。ではどこへいったのか。

印刷したけど、印刷されていなかった

結論から言うと、プリンター用紙の残りが０だった。だから印刷されなかったのだが、そのことに気づかず、当事者達は印刷していないというヒューマンエラーを疑っていた。
この場合、印刷する側と、印刷された書類を使う側の２者がいた。プリンターが置かれているのは印刷された書類を使う側であり、印刷する側が印刷されたことを確認するのは難しそうに見えた。
デザイン的な話であれば、そもそも用紙の残りが０であることになかなか気づけなかったことに問題がありそう。

２人とも気づけなかった

印刷した側と、印刷された書類を扱う側の双方が問題点「用紙が足りない」ということに気づけていなかったのだ。なぜなのか。
現場を遠くから見ていただけなので詳細は分からない。が、ソフトやプリンターから何かしらアラートが出ていたはず。それを見逃していたのだろうか。

どうデザインするか

現場はとても忙しそうだった。だからアラートに気づけなかった？問題無いと軽く判断しアラートを無視した？プリンターのディスプレイを見る余裕が無かった？
いつもはどうだろうか。余裕があれば起きなかった問題なのだろうか。アラートを読んでも理解できずにOKボタンを押した？そもそもアラートを読まずにOKボタンを押した？プリンターのディスプレイを見ていなかった？そもそもあまり見ないのか？
双方が気付くのに時間がかかったことが問題であり、気づける余地はあった（最終的にきづいたのだから）。それが遅かった。単なる知識不足なのだろうか。それとも慣れ？...
プリンターは結構昔から存在するが、まだまだデザインで解決すべき課題がありそう。

*1:言葉として合っているか分からないけど、「やくじょう」という言葉が聞こえたので調べると、薬剤情報提供書というものがあるらしいので、それの略称かなと思います。